病児・病後児保育室を利用するため、対象児童の登録申込をするときに使用
※対象児童：生後満6か月から10歳に達する日の属する年度の末日まで

（1）西東京市に在住の方（住民登録している方）
（2）西東京市内に在勤の方

病児・病後児保育事業登録申込書（押印不要）
※保護者の連絡先や児童の愛称、病歴等を記入の上、提出してください。

利用を希望する病児・病後児保育室へ提出

（1）病児保育室　ありあ
南町五丁目11番8号
電話：042-439-5212

（2）病児保育室　えくぼ
下保谷四丁目2番21号
電話：042-438-7001

（3）病後児保育室　ぱんだ
田無町四丁目27番3号　2階
電話：042-465-0988

※用紙　A4タテ2枚