やむを得ず資格確認書等を提示できなかった場合や保険医療機関以外で治療を受けた場合など、全額自己負担した医療費については、審査で決定した額から一部負担金相当額を差し引いた金額を療養費として支給することができます。
　個人番号の利用開始に伴い、申請する際は、資格確認書または公的身分証明書と個人番号のわかる書類・証明書をお持ちください。

1. 後期高齢者医療資格確認書
2. 補装具を必要とする意見書（診断書）
3. 装着装具の内訳が記載されている領収書（原本）
4. 靴型装具については全体像（付属製品等を含む）が確認できる書類
5. 銀行口座のわかるもの

　やむを得ず資格確認書等を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたりしたとき。
注記：やむを得ない事情であったと広域連合が認めた場合に限られます。

1. 後期高齢者医療資格確認書
2. 診療報酬明細書（原本）
3. 領収書（原本）
4. 銀行口座のわかるもの

　海外旅行中や海外赴任中に急な病気や怪我などにより、やむを得ず海外の医療機関で診療等を受けたとき。

1. 後期高齢者医療資格確認書
2. 診療内容明細書（FormA）
3. 領収明細書（FormB）
4. 日本語の翻訳文（「診療内容明細書」、「領収明細書」が外国語で記載されている場合）
5. 領収書（原本）
6. 銀行口座のわかるもの
7. 診療時の渡航記録の記載のあるパスポート（旅券等）
8. 調査に関わる同意書（診療内容について現地医療機関等へ受診状況を確認するための同意書）

1. 日本国内の保険医療機関等で給付される場合を標準として支給額が決定されます。
2. 日本国内で保険適用となっていない医療行為は、支給の対象となりません。
3. 治療目的の渡航による医療費は、支給の対象とはなりません。
4. 申請には医療機関が記載した「診療内容明細書」と「領収明細書」が必要となります。
5. 書類が外国語で記載されている場合は、必ず日本語の翻訳文を添付してください。

〒188－8666
東京都西東京市南町五丁目6番13号
市民部保険年金課後期高齢者医療係
（田無庁舎2階）
電話：042-460-9823
注記：補装具のみ市民課総合窓口（防災・保谷保健福祉総合センター）でも受付しています。

　医療費等を支払った日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請できなくなります。ご注意ください。

　東京都国民健康保険団体連合会及び東京都後期高齢者医療広域連合で審査を行うため、申請から指定の銀行口座に振込むまで約3か月かかります。
　決定通知は東京都後期高齢者医療広域連合から送付されます。