西東京市国民健康保険では、高額療養費の支給が見込まれるご世帯に対し、その診療を受けた月の概ね3か月後に「高額療養費申請書」を送付しています。
　令和5年1月以降に高額療養費に該当した場合、所定の手続を経ることで、申請書を提出いただかなくても、2回目以降の高額療養費をあらかじめご指定の口座（原則は世帯主）に自動的に振込むことが可能となります。

　簡素化を希望される方は、高額療養費該当時の通知書に同封しておりますので、以下の書類に必要事項を記入して市に提出してください。

• 高額療養費申請書
• 国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書

　変更や解除を希望の場合は、以下の「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」をダウンロードのうえ必要事項を記入して市に提出してください。

　簡素化を申出した翌月以降、高額療養費に該当した場合は、自動的にご指定の口座に振込がされます。入金日及び入金額は、振込み前に送付する「国民健康保険高額療養費支給決定通知書」にてご確認ください。

　次のような場合は、簡素化が自動的に解除となり、高額療養費に該当した場合は申請書を送付いたしますので、申請手続を行ってください。簡素化の解除後に再度簡素化を希望される場合は簡素化申出書の再提出が必要です。

• 世帯主が変更又は死亡した場合
• 国民健康保険被保険者証の記号番号が変更になった場合
• 指定した振込先金融機関口座に振込ができなくなった場合

• 簡素化の申出が適用された以降は、高額療養費該当通知及び申請書は送付されません。
• 振込先口座は、1世帯につき1口座のみ設定が可能です。高額療養費の対象となった被保険者ごとの振込口座の分割や月ごとの変更はできません。
• 振込先口座の変更、簡素化の解除を希望される場合は簡素化申出書の提出が必要です。
• 簡素化の申出後、高額療養費該当通知及び申請書がご自宅に届いた場合、簡素化の対象となるのは、その該当月の翌月以降の高額療養費からとなります。
• 既に高額療養費申請書が発行されているものについては簡素化対象となりません。お手元に高額療養費申請書ある場合は、別途、ご申請いただきますようお願いします。